이윤석 논설위원·법률사무소 상정 손해사정사
물론 악성종양이 아닌 한 아직 출산이 남아있다면 제거하지 않지만 더 이상 출산계획이 없다면 제거하는 경우가 대부분이다. 왜 그럴까? 바로 난소끼리 전이가 잘되기 때문이다. 호르몬을 분비하는 기관이다 보니 암에 걸리거나 암 외의 종양이 발생할 경우 환부만 절제한다면 수년 내에 반대쪽에도 재발할 확률이 높기 때문이다.
보험약관에는 ‘후유장해분류표’라는 것이 있다. 그리고 2018년 4월 약관이 개정되기 전 기준에 의하면 양측 난소를 제거할 경우 장해 지급률은 50%에 해당했고 50%이상 장해가 남을 경우 보험료 납입면제도 적용된다. 이 때문에 난소 중 하나를 제거하면서 전이를 예방하기 위해 나머지도 제거한 피보험자가 보험회사에 난소 전절제를 근거로 50% 후유장해 및 납입면제를 신청하는 경우가 많았다.
하지만 보험회사에서는 약관상 ‘하나의 질병에 대한 직접치료목적으로 장해가 50%’이상이 될 경우 납입면제를 적용한다는 점을 근거로 “종양이 발생한 난소를 제거한 것은 직접치료지만 나머지 한쪽은 직접치료목적이 아닌 예방적 목적으로 제거한 것에 해당하니 약관상 직접치료로 볼 수 없어 50%장해를 인정할 수 없다”고 주장했고 실제 많은 분들이 이러한 분쟁으로 소송까지 진행했다. 결과는 어떻게 됐을까? 대부분의 하급심 판례에서는 ‘직접치료 목적이 아니다’는 이유로 보험회사의 손을 들어줬다.
이 같은 판례가 많아지면서 필자도 이와 유사한 사건에 대한 상담요청이 오면 종양이 발생하지 않은 난소를 절제한 경우 직접치료 목적이 아니라는 이유로 50%이상 후유장해 청구가 어렵고 납입면제도 적용되기 어렵다고 안내하곤 했다.
하지만 최근 진행하는 사건을 보면서 이에 대한 생각을 바꿀 필요가 있다고 생각했는데 암으로 진단을 받고 주위 조직에 전이가 돼서 소장이나 복막까지 일부 절제한 A씨의 사례였다.
A씨의 종양절제에 대해 직접치료목적인지를 묻기 위해 방문한 대학병원의 주치의는 전이된 암의 경우 난소에 종양이 없다고 해서 놔둔다면 다시 암을 재발시키거나 전이시킬 확률이 높기 때문에 종양이 없는 난소라도 반드시 제거해야 하는 것이 꼭 필요하다고 소견을 냈다. 이후 보험사 2곳에 이를 근거로 청구했고 1곳은 납입면제를 적용받았다. 나머지 1곳은 분쟁중이다.
판례는 유사사안에 대한 참고자료일 뿐 절대적인 기준은 될 수 없다는 평범한 진리를 다시 한 번 느끼는 요즘이다.
저작권자 © 한북신문 무단전재 및 재배포 금지
