급성심근경색 추정만으로도 보험금 지급 가능

이윤석 논설위원·법률사무소 상정 ·손해사정사

원인불명의 사인 중 하나로 급성심장사라는 것이 있다.

이는 사망이후 부검을 해도 이유를 알수 없거나 부검을 시행하지 않아서 직접사인을 알 수 없을 때 주로 사용하는 용어인데 보험이 없는 경우라면 문제될게 없겠지만 보험에 가입이 되어 있고 가입한 보험에 급성심근경색 진단비 특약이 있는 경우라면 간단한 문제가 아니다.

왜냐하면 급성심장사는 급성심근경색, 협심증 등 여러 원인에 의한 사망을 의미하는 반면 보험회사는 해당 질병이 급성심근경색에 해당할 경우에만 보험금을 지급하기 때문이다.

이 때문에 유사 사례가 발생하면 보험회사는 심사를 진행한다는 이유로 망인의 검사기록지를 요구하고 검토결과 급성심근경색 확진이 어렵다는 구실로 보험금 지급을 거절하며 소비자를 두 번 울리는 경우가 많다.

이 경우 보험에 무지한 소비자는 급성심근경색 진단사실에 대해 어디까지 입증해야 할까? 여러 정황상 급성심근경색으로 추정된다는 정도만 입증하면 될까 아니면 급성심근경색이라는 전문의의 진단확정이 있어야 할까?

이와 관련하여 판례의 입장은 보험금을 받고자 하는 소비자가 해당 질병의 진단확정사실을 입증해야 한다고 판시하고 있고 부검을 포기함으로써 입증이 어렵게 됐다면 이로 인한 불이익도 부검을 포기한 유족측에서 부담해야 한다고 한다.

하지만 의학 및 보험학에 전문적 지식이 없는 소비자가 망인이 된 가족을 두 번 죽이기 싫다는 이유로 부검을 포기한 것에 대해 이처럼 엄격한 잣대를 기준으로 판단하는 것은 어떻게 보면 가혹한 일이 될 수 있다.

이 점을 반영하여 법원에서는 인과관계를 판단할 때 의학적, 객관적 인과관계를 입증할수 없다고 해도 여러 정황상 사회적, 자연과학적 인과관계가 인정된다면 연관성을 인정하는 것이 타당하다고 한다.

그렇다면 급성심근경색 진단을 받았다는 것은 어떻게 입증해야 할까? 주로 CK-MB 검사와 Troponin-I 검사결과를 토대로 급성심근경색을 추정하고 있는데 이 중 다른 장기에는 없고 심장에서만 발생하는 Troponin-I 검사가 심근경색을 진단하는데 좀더 유용한 검사로 볼수 있다.

다만 Troponin-I 수치가 증가했다고 해서 그 원인이 무조건 심근경색이라고는 볼수 없고 울혈성심부전이나 심근염에서도 유의미한 증가를 보일수 있기 때문에 이를 근거로 급성심근경색이 추정된다는 전문의의 소견을 받는 것도 중요하다.

우선 추정 진단을 받아서 제출하면 보험회사에서 이에 대한 반증을 제시하지 못하는 한 보험금을 지급해야 하기 때문이다.

이때 유의할 점은 보험회사에서 급성심근경색에 해당하지 않는다는 추정 진단을 받아온다면 고객이 급성심근경색에 해당한다는 반증을 제시해야 하는데 일이 여기까지 가면 사실상 결과를 번복하기가 대단히 어렵다는 점이다.

보험회사는 보험료를 낼때는 좋은 친구지만 보험금을 청구하게 되면 고부사이가 될 수 있다는 점 명심하자.

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