직장유암종 암진단비 제대로 알고 청구해야
상태바
직장유암종 암진단비 제대로 알고 청구해야
  • 한북신문
  • 승인 2020.05.24 06:00
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

이윤석 논설위원 법무법인 수헌 손해사정사 유튜브 : 보상마스터 TV

 

유암종은 신경내분비 종양이라고도 하는데 신경내분비 종양은 신경계와 내분비계의 세포가 뭉쳐 발생하는 종양을 말한다. 우리나라의 경우 대부분 직장에서 발생하지만 췌장이나 대장, 충수에서 발생하는 경우도 있다. 그렇다면 대장이나 직장, 충수에서 발생한 유암종은 보험약관상 일반암에 해당할까?

보험회사에서 일반암 암진단비를 지급하려면 두가지 요건이 모두 부합해야 하는데 첫째는 유암종 제거 후 조직검사결과상 형태학적 분류 ‘/3’에 해당해야 하고 둘째는 이 검사결과를 근거로 주치의가 C20으로 확정 진단을 내릴 것을 요한다. 하지만 대부분의 유암종에 대해 치료병원은 C20이 아닌 D37.5로 진단을 내리고 있다. 왜 그런 걸까?

우선 소화기 학회에서 유암종을 바라보는 시선은 ‘1㎝미만의 작은 유암종은 내시경으로 제거만 하면 재발의 위험이 거의 없고 항암치료 등 암치료에 준하는 치료가 필요 없다’는 것이다. 그러므로 조직검사결과상 유암종이 형태학적으로 ‘악성’에 해당한다고 해도 이는 형태상 분류일 뿐 실질적으로는 ‘경계성’에 해당하는 것으로 보고 D37.5 (직장유암종) 진단을 내리고 있다. 사정이 이렇기 때문에 조직학적으로 악성에 해당한다고 해도 코드가 D37.5에 해당하는 이상 보험약관상 암진단비 지급사유가 되지 않는다.

만약 보험회사에서 유암종에 대한 청구를 받은 후 자문을 시행하면 항암치료도 받지 않는 유암종의 특성상 ‘잠재형의 불확실한 악성’으로 결과가 나오고 일반암이 아닌 소액암에 해당하는 진단비만 지급하게 된다. 또한 제7차 한국표준질병 사인분류는 ‘L세포형 유암종’의 경우 ‘경계성’으로 분류할 수 있다는 내용이 있다. 그리고 유암종의 80-90%는 L세포형인 경우가 많다. 결국 보험회사는 진단코드부터 시작해서 병리학적 분류까지 이견을 제시할 충분한 근거자료가 있기에 법원에서 판결이 나고 지급권고를 해도 이를 받아들이지 않고 지속적으로 소송을 제기하거나 일반암 암진단비 지급거절을 주장하고 있다.

보험회사와 소비자의 길고 지루한 유암종 분쟁, 과연 시간이 갈수록 누구에게 유리할 지는 자명할 것으로 생각된다. 만약 유암종으로 진단받고 청구를 미루고 있다면 서두르는 것이 좋을 것 같다. 권리위에 잠자는 자는 보호받지 못하는 세상이니까.


주요기사