이윤석 논설위원·법률사무소 상정·손해사정사
선선한 가을 날씨가 오는가 싶었는데 새벽이면 쌀쌀한 걸 보니 겨울이 빨리 올 것 같다. 필자는 며칠 전 상담전화를 받았는데 내용인즉 실손보험으로 치과 치료 청구를 했는데 보험금을 제대로 받지 못한 것 같다는 것이었다.
그래서 어떤 부분이 문제인지 물어보니 가입할 때는 병원 구분 없이 모두 최대 90%까지 보장받을 수 있는 실손상품이라고 해서 믿고 청약서를 작성했는데 임플란트 시술을 받고 치료비를 청구하니 치과치료는 비급여 부분이 면책이라 보장이 어렵다고 했다는 것이다.
실손보험은 제2의 건강보험이라고 불릴 정도로 대부분의 국민들이 가입한 민영의료보험 상품이다.
물론 청구액이 큰 경우는 많지 않고 대부분 10만 원 미만의 액수를 청구하는 경우가 많기에 필자가 실손보험 사건을 맡아서 처리하는 경우는 거의 없다.
하지만 이런 문의 전화를 받고 보니 이 자리를 빌어 실손보험에 가입했다면 꼭 알아야 할 몇 가지 문제에 대해 설명해야겠다는 생각이 든다.
우선 실손보험은 표준형과 선택형, 선택형II로 구분된다. 그리고 입원의료비의 경우 표준형은 본인이 부담한 의료비의 80%, 선택형은 90%, 선택형 II는 본인부담금 90%, 비급여는 80%를 보장한다. 이때 한방의사로부터 치료를 받은 경우나 안면부 골절을 제외한 치과치료를 받은 경우, 항문질환으로 치료를 받은 경우는 비급여 의료비를 보장하지 않는다. 다만 한방병원에서 치료를 받은 경우라도 양방의사로부터 양방치료를 받았다면 비급여도 보상한다.
특히 한방치료의 경우 치료비가 고액인 경우가 많기 때문에 실손으로 처리시 한방치료는 비급여 면책이라는 사실을 명심하자. 또한 2017년 4월이후부터 실손의료비 중 비급여 자기공명영상(MRI, CT)치료비, 비급여 주사료, 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료는 특약을 별도로 가입한 경우에만 보상한다.
실손보험의 경우 보장하지 않는 손해가 여러 가지 규정되어 있지만 그 중 알아야 할 사항은 목발, 보조기, 팔걸이, 간병비, 제증명료는 보상하지 않는다는 점이다. 또한 치료 목적이 아닌 미용목적의 비용이나 의사의 소견과 무관한 검사비용도 보상하지 않는다.
그러므로 의사의 소견 없이 환자가 자의적으로 검사를 받겠다고 고집을 부릴 경우 실손보험에서는 이를 보장하지 않는다.
끝으로 건강보험이 적용되지 않을 경우 본인이 부담한 의료비의 40%만 보상한다는 점도 알아야겠다. 실손보험은 건강보험에서 보장되지 않는 부분을 보전한다는 점에서 서민에겐 꼭 필요한 보험이다.
하지만 지속되는 손해율 악화로 보험료 할증이 이어지거나 보장을 제한하는 방향으로 약관이 지속적으로 변경되고 있다는 점을 감안할 때 예전에 가입한 보험이 있다면 꼭 유지하기를 당부한다. ‘보험은 옛날 것이 좋다’는 말은 진리이므로.
저작권자 © 한북신문 무단전재 및 재배포 금지
