골다공증 척추압박골절 후유장해 보상

이윤석 논설위원·법률사무소 상정·손해사정사

6월 경 지인의 소개로 계단에서 낙상사고를 당한 박모씨를 뵙게 되었다. 박모씨는 교회 계단에서 넘어지는 사고를 당했는데 주저앉으면서 허리에 심한 통증을 느꼈다고 한다. 사고 직후 근처 의원에서 X-RAY 검사를 받았고, 별 이상이 없다는 의사의 소견으로 귀가했지만 점점 심해지는 통증에 사고 이후 약 4개월이 지나서야 큰 병원에서 MRI검사를 시행했고 결과는 ‘요추1번 압박골절’, 즉 척추가 주저앉는 형태의 골절이 확인되었다. 이후 압박골절에 대한 후유장해 신청이 가능하다는 지인의 소개로 필자를 만나게 되었다.

이 사건의 경우 쟁점이 두가지였는데 첫째는 사고일부터 4개월이 지난 시점에서 MRI검사를 시행했다는 점이다. 즉 최초 사고로 의원에서 시행한 단순 X-RAY검사 결과는 골절이 확인되지 않았지만 4개월이 지난 시점에서 MRI 검사 상 골절이 진단됐다면 보험사는 당연히 사고로 인한 것이 아닌 골다공증에 따른 병적골절을 주장할 수 있기 때문이다. 실제로 박모씨는 골다공증이 심한 편이었기 때문에 이번 골절과 사고와의 인과관계를 입증해야 했다.

둘째는 척추체 골절에 대한 장해율 문제였다. 사례자 분의 보험상품은 2005년 4월 이후에 가입한 것으로 척추에 15도 이상의 전만 또는 후만이 남을 경우 지급률 30%, 15도 미만의 전만 또는 후만인 경우 지급률이 15%가 인정된다. 즉 보험금이 2배가량 차이가 난다.

이때 전만 또는 후만정도를 측정하는 방식으로는 cobb’s방식과 국소후만각에 따른 각도측정 방식이 있는데 사례자 분은 cobb’s방식에 의할 경우 15도 미만, 국소 후만각에 따른 측정시 18도가 측정되었다. 즉 검사방법에 따라 지급률이 두배 차이가 났지만 약관에서는 어떤 검사방법에 의해야 한다는 규정이 없는 상품이었다.

다행히도 박모씨의 경우 MRI상 경미하지만 혈종이 남아있는 것이 확인되었다. 이는 병적골절이 아닌 급성골절이라는 의미이고 약 4개월 전의 사고가 그 원인일 확률이 대단히 높다는 것을 의미한다.

다음 쟁점은 척추체 기형각도 측정방법이었다. 약관규제법에서는 약관상 규정이 모호할 경우 작성자에게 불이익하게 해석해야 한다는 작성자 불이익의 원칙이 있다.

그러므로 검사방법에 따라 지급률이 달라지고 어떤 검사방법에 따라 측정해야 할지 명확한 규정이 없다면 고객에게 유리한 결과를 주장할 수 있다. 결국 위 내용을 입증 및 주장한 결과 고객에게 유리한 결론을 도출할 수 있었다.

만약 골다공증 척추압박골절로 보험회사에 후유장해보험금을 청구해야 한다면 내게 발생할 수 있는 쟁점은 어떤 것이 있을지 미리 검토하고 대비책을 수립한 후 진행하는 것이 좋다. 보험은 가입할 땐 사이좋은 연인 같지만 보험금을 지급할 땐 고부사이가 될 수 있다는 점, 명심하자.

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