외상성 뇌출혈 치료 중 폐렴 사망

이윤석 논설위원·법률사무소 상정·손해사정사

약 4년 전의 일로 기억한다. 지인의 소개로 사고를 당한 당사자의 배우자를 만났는데 사연인즉 남편이 트럭 위에서 짐을 매기 위해 줄을 당기다가 놓치면서 위로 추락했고 후두부 골절 및 뇌출혈로 수술을 시행했지만 결국 사지마비 상태가 되었다고 했다.

검토해보니 후유장해 80%이상의 경우 보험금을 추가로 지급하는 특약이 있었고 그 업무를 도와드렸다. 그런데 작년 여름 쯤 다시 남편분이 결국 돌아가셨다는 전화가 왔다. 그러면서 몇 년 전 해결한 보험에서 상해사망보험금 담보가 별도로 있었고, 병원에 사망진단서상 ‘외인사’기재를 요청했는데 거절했다며 어떻게 해결할 수 있는지 모르겠다고 도와달라는 내용이었다.

필자는 우선 사망진단서를 보내달라고 했고 검토해보니 직접사인은 ‘패혈증’, 직접사인의 원인은 ‘폐렴’으로 되어 있었다. 이 분의 경우 보통 사람의 상식이라면 외상성 뇌출혈에서 사지마비 상태가 됐고 폐렴이 발생했으며 패혈증으로 사망했으니 원인은 결국 외상이라고 생각하게 된다.

하지만 보험에서 말하는 상해사망보험금은 상해를 직접적인 원인으로 사망에 이르게 될 때 상해사망보험금을 지급한다. 즉 외상과 사망 사이에 폐렴이라는 질병이 변수로 작용했다면 이 폐렴이 사지마비 상태에서 발생하는 면역력 저하로 인해 발생한 것인지 또는 이와 관계없이 발생한 질병인지 여부가 문제될 수 있다.

더구나 상해사고 이후 4년이 경과한 시점에서 발생했다면 외상성 뇌출혈에 대한 치료는 모두 종결됐으니 이 사건은 상해사고 이후 발생한 폐렴이라는 질병으로 인한 사고로 볼 여지도 있는 것이다.

이 때문에 우선 마지막까지 치료를 받았던 요양병원에 내원해서 소견서를 요청했다. 질문은 “사지마비 상태에서 폐렴이 발생할 수 있는 합병증 중 하나일수 있는지?”였는데 주치의는 “알수 없음”이라고 기재했다. 그래서 다시 “사지마비 상태가 아닌 건강한 상태였어도 그 시점에 폐렴에 걸려서 사망했을 것인지?”라고 물었더니 “사람 일은 모르는 거라 그랬을 수도 있지 않겠냐”는 답변이 돌아왔다. 필자는 쓴웃음이 났고 무슨 생각으로 그렇게 답변하는지 감이 왔지만 배우자 분의 만류로 돌아 나왔던 기억이 난다.

주치의 소견은 협조가 안되는 상태였고 수술병원은 이미 4년 전 수술만 했기 때문에 당연히 소견 협조가 될 수 없었다. 결국 법률자문을 통해 인과성을 좁히고 타당성을 높여서 법률적 견해에 따른 지급 당위성을 주장하는데 집중했고, 약 두 달정도 지나서 사망보험금을 지급받고 종결됐다.

어떤 분들은 일단 보험회사에 청구부터 하고 안되면 주변의 도움을 받겠다고 한다. 하지만 보험회사에 보험금을 청구하면 조사자가 병원에 가서 필자처럼 소견서를 청구하고 그 결과를 토대로 보험금 지급여부를 결정하는 경우가 많다. 만약 이 분이 필자와 인연이 없어서 보험사의 조사결과에만 의지했다면 어떻게 결론이 났을까?

보험회사는 보험료를 낼 때는 좋은 친구지만 보험금을 청구하게 되면 고부사이가 될 수 있다는 점 명심하자.

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