관절염과 질병 후유장해 보험금 청구
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관절염과 질병 후유장해 보험금 청구
  • 관리자
  • 승인 2019.07.12 05:00
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이윤석 논설위원·법률사무소 상정·손해사정사

흔히 8대 만성질환에는 관절염이 포함된다. 최근 식습관의 변화로 인해 19세 이상의 만성질환 발병 확률이 크게 늘었다는 뉴스를 접했는데 체중 증가는 고혈압이나 당뇨 외에도 관절염을 불러온다.
관절은 뼈와 뼈가 만나는 부분을 의미하는데 관절염이라 함은 관절 사이가 좁아지면서 연골이 닳아서 얇아지게 되면 나타나는 만성질환이다. 보통 무릎에 관절염이 발생하게 되면 최종적 치료는 인공관절 치환수술이다. 말 그대로 관절을 형성하는 뼈를 제거하고 인공관절로 치환하는 술기를 의미한다.
많은 분들이 관절염으로 인공관절을 시행하고 나면 내가 가입한 보험에서 후유장해를 청구할 수는 없는지물어보는 경우가 많다. 하지만 대부분의 보험은 상해후유장해 특약 형식으로 담보되기 때문에 후유장해의 원인이 질병이라면 후유장해 보험금을 지급하지 않는다.
다만 질병후유장해를 담보하는 특약을 넣었다면 관절염으로 인공관절 치환술을 시행한 경우 장해 지급률은 20~30%에 해당한다. 정확히 표현하면 20184월 이전에 가입한 보험은 지급률 30%, 20184월 이후에 가입한 보험은 지급률 20%에 해당한다.
하지만 관절염의 경우 양쪽으로 발생해서 양측 모두 인공관절 치환술을 시행하는 경우가 종종있다. 이때 20184월 이전 보험이라면 양측의 지급률은 각각 30%씩 합산 60%로 생각할 수 있다. 그리고 장해 지급률 50%이상이면 보험료 납입면제에 해당하니 양측 인공관절 치환을 시행하면 60%의 장해로 납입면제에 해당한다고 생각하는 경우도 많다.
하지만 납입면제에 해당하는 요건인 장해지급률 50%이상은 하나의 상해 또는 하나의 질병으로 50%이상의 장해가 될 경우 해당되며 우측과 좌측의 관절염은 하나의 질병이 아닌 각각의 질병으로 보는 것이 대법원 판례의 태도이다.
즉 좌측 무릎과 우측 무릎에 인공관절 치환술을 시행했다면 이는 하나의 질병으로 인한 관절 치환술이 아니라 좌, 우측 각각의 질병에 따른 각각의 장해로 본다는 의미다.
당연히 합산이 아닌 각각 30%의 장해로 보기 때문에 50%이상 납입면제 요건에는 해당하지 않는다. , 스테로이드제 남용에 의한 무혈성괴사 후 인공관절 치환은 위 경우와 다르다. 이 경우 스테이로이제 남용이라는 하나의 원인으로 양측 인공관절을 시행하게 된 것이므로 이때는 하나의 상해로 인한 합산장해 50%로 봄이 상당하다.
다만 이러한 결론에 다다르기 위해선 손해사정 절차를 거쳐야 하는데 절차 모두를 보험회사에서 시행하도록 일괄위임한다면 사실과는 다른 결론에 이를 수 있다.
보험회사는 보험료를 낼 때는 좋은 친구지만 보험금을 청구하게 되면 고부사이가 될 수 있다는 점 명심하자.

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